萊政發(fā)[2000]46號(hào)

第一章  總 則
  
    第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，合理利用衛(wèi)生資源，完善社會(huì)保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）和《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（魯政發(fā)〔1999〕94號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
    第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：
    （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與保障水平應(yīng)與我市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
    （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡。
    第三條 實(shí)施范圍和對象：
    本市境內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
    退休人員和按國發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理的退職人員（以下統(tǒng)稱退休人員）適用本方案。
    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
    城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)業(yè)主及其從業(yè)人員，暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
    第四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付工作。
    第五條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、工商等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)范圍，積極協(xié)助勞動(dòng)保障部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施工作。
    第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，分步實(shí)施。全市統(tǒng)一政策規(guī)定，各區(qū)暫分別運(yùn)作。
 
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
 
    第七條 用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳（財(cái)政發(fā)工資的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，單位及個(gè)人繳納部分由財(cái)政代扣代繳）。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
    新成立單位或外地調(diào)入職工，以當(dāng)年首次核定的工資額計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。
根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入情況，經(jīng)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳批準(zhǔn)，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
    第八條 繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。
    國有、集體企業(yè)下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
    第九條 用人單位應(yīng)于每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。參保單位首次繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)一次性繳納前3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
    第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：
    （一）行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出；
    （二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出（專職從事經(jīng)營活動(dòng)的職工列“經(jīng)營支出”）；
    （三）企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費(fèi)”，企業(yè)退休人員列支“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”。
    第十一條 用人單位分立、合并、終止及破產(chǎn)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定程序清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
 
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立與使用
  
 第十二條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同比例劃入個(gè)人帳戶：在職職工以本人繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)算基數(shù)，45歲以下的按1%劃入，45歲以上（含45歲）的按1.5%劃入。退休人員按本人上年度退休費(fèi)總額的5%劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后剩余部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。
    第十三條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃分各自的支付范圍，分別核算，不得相互透支擠占。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍劃分為：個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金主要用于支付住院基本醫(yī)療費(fèi)用、部分慢性疾病門診醫(yī)治費(fèi)用。門診醫(yī)治的部分慢性疾病病種及統(tǒng)籌基金支付其費(fèi)用辦法另行制定。
    第十四條 統(tǒng)籌基金支付住院基本醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。年度內(nèi)，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、600元、700元；第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、400元、500元；第三次以后住院不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付住院基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為30000元。住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；5000元以上至20000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元以上至30000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
    退休人員在各數(shù)額段的自負(fù)比例為在職職工的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。
    超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以由職工個(gè)人及所在單位繳費(fèi)，建立大病醫(yī)療救助金制度，大病醫(yī)療救助金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，具體辦法另行制定；也可由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等途徑解決。
    隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入提高，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的比例可適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
    第十五條 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的職工及在本市行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個(gè)人帳戶資金發(fā)給本人。發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后按第十四條規(guī)定報(bào)銷。
    第十六條 職工轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院治療，須由經(jīng)治醫(yī)療單位提出建議，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。出差、探親期間或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，需由統(tǒng)籌基金支付的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)15%，再按規(guī)定比例支付。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
    第十七條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級政府協(xié)調(diào)解決。
    第十八條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定處理：
   （一）因工（公）負(fù)傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用仍由原渠道解決；
   （二）因公出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用，由派出單位負(fù)責(zé)；
（三）因交通肇事、意外傷害及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國家有關(guān)規(guī)定處理；
   （四）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其自理（精神病患者發(fā)病期間除外）；
   （五）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定以外的費(fèi)用。
 
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

    第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。任何部門、單位或個(gè)人均不得擠占、截留和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
    第二十條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)工作，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工調(diào)離本市時(shí)，個(gè)人帳戶金額隨同轉(zhuǎn)移（不能轉(zhuǎn)移的退還本人）。
    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。
    第二十一條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理。
    審計(jì)部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
    第二十二條 各級應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
    第二十三條 用人單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。職工有權(quán)查詢、了解其個(gè)人帳戶資金情況，并對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

    第二十四條 勞動(dòng)保障行政主管部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門，依據(jù)國家、省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，確定本市的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
    第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障行政主管部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理等部門依據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分門診定點(diǎn)和門診住院綜合定點(diǎn)）和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)方便就醫(yī)、兼顧需要、鼓勵(lì)競爭的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
    職工可選擇2至3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可在定點(diǎn)藥店購藥（需與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的復(fù)式處方購藥）。
    參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
    第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對違反合同規(guī)定的，按合同規(guī)定追究違約責(zé)任。
    第二十七條 理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，嚴(yán)格藥品價(jià)格管理。在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
    第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)人員素質(zhì)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。
    第二十九條 制定合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行定額預(yù)算管理。實(shí)行定額預(yù)算管理前，屬于統(tǒng)籌基金支付部分，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
    第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、基金監(jiān)督組織和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的診治過程、醫(yī)療費(fèi)用、藥品用量及銷售等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)單位和有關(guān)人員應(yīng)積極配合，提供有關(guān)的檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。

第六章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

    第三十一條 離休人員（含按勞人險(xiǎn)〔1983〕3號(hào)文件規(guī)定退休的建國前老工人）、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用仍由原渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。其具體醫(yī)療管理辦法另行制定。
    第三十二條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按上一年實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用（剔除不合理因素開支）核定，按原資金渠道向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納（個(gè)人不繳納），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，不足支付時(shí)由同級人民政府幫助解決。
    第三十三條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體補(bǔ)助辦法另行制定。
    第三十四條 有條件的企業(yè)（含非財(cái)政撥款的事業(yè)單位）應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)占工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
    第三十五條 對困難企業(yè)，經(jīng)勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)，可實(shí)行大病（或住院）醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。
    第三十六條 在校大（中）專學(xué)生不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用仍由原渠道解決，由學(xué)校管理。
    職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)仍按原辦法解決。

第七章  處   罰

    第三十七條 用人單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，并依照國務(wù)院《社會(huì)保障費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰。
    第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及其工作人員違反本規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店追回不合理費(fèi)用，并給予通報(bào)批評、限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消其定點(diǎn)資格。
    單位、個(gè)人冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)或者醫(yī)務(wù)人員故意給冒名頂替者開處方、診治的，追回違法所得，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
    第三十九條 挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章  附   則

    第四十條 鼓勵(lì)有條件的職工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，對因病導(dǎo)致家庭生活困難的職工實(shí)行社會(huì)救助，逐步形成多層次的醫(yī)療社會(huì)保障體系。
    第四十一條 本規(guī)定實(shí)施前拖欠職工的醫(yī)療費(fèi)，一律由原單位、原渠道解決。
    第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)及開辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需特殊設(shè)施的費(fèi)用，由各級財(cái)政預(yù)算解決。
    第四十三條 本規(guī)定由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，其相關(guān)具體管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門制定。
    第四十四條 本規(guī)定自二OOO年七月一日起施行。以往有關(guān)醫(yī)療管理的規(guī)定同本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。